הכל על Urinary Tract Infection - UTI

דלקות בדרכי השתן – אפשרויות הטיפול

טיפול חד פעמי לדלקת בדרכי השתן מבטיח נוחות, היענות גבוהה ותוצאות טובות

מאת ד"ר צחי בן ארויה, מנהל מרכז בריאות האישה, אשדוד שירותי בריאות כללית

הטיפול בדלקות חוזרות בדרכי השתן ובציסטיטיס פשוטה יהיו לרוב זהים, כאשר יש לקחת בחשבון את שכיחות החיידקים והסיכון לקיום חיידקים מרובי עמידויות. בחיידק רב עמידויות יש לחשוד במצבים של דלקות שאינן מגיבות היטב לטיפול רגיל, מטופלים לאחר אשפוז ובמטופלים שחזרו ממדינות בהן ידוע על חיידקים עם ריבוי עמידויות (הודו, ישראל, ספרד, מרוקו וכו').

טיפול אנטיביוטי קו ראשון

הטיפול האמפירי המועדף לציסטיטיס פשוטה הינו בניטרופורנטואין, טרימטופרים סולפאמטוקסזול ופוספומיצין (16). הטיפול בקווינולונים מומלץ יותר לטיפול בדלקות מורכבות עקב עליה בשיעורי עמידויות.

במספר בדיקות שנערכו לא נמצא יתרון משמעותי לאף אחד מהתכשירים על האחר ככל שהדבר נוגע ליעילות הטיפול ותופעות לואי (17). לתכשירי סולפה ידוע על מעט יותר עמידויות בימים אלו מאשר לתכשירים אחרים (18). הבחירה בתכשיר אם כן צריכה להיות קשורה לרגישויות הידועות של החיידקים באזור הטיפול, בעדיפויות ונוחות המטופלים (אלרגיה, סבילות לטיפול וההתמדה בטיפול), בזמינות הטיפול ומחירו. באם מטופל טופל בתכשיר מסוים בשלושת החודשים האחרונים – יהיה זה נבון להחליף את הטיפול לתכשיר אחר.

פוספומיצין (מונורול) – תכשיר במינון 3 גרם המעורב במים וניתן כמנה אחת. בשימוש כזה משיגים ריפוי קליני של 91 אחוז וריפוי בקטריאלי זהה לקורס טיפולי מלא בניטרופורנטואין (19). במטה-אנליזה אחרת נמצאו תוצאות זהות בטיפול בפוספומיצין לטיפול בתכשירים אחרים לרבות פלורוקווינולונים, תכשירי סולפה וניטרופורנטואין (20). מחקר אחר מצא יתרון קל לאורך זמן בשימוש בניטרופורנטואין 3 פעמים ביום למשך 5 ימים על מתן חד פעמי של פוספומיצין (21). פוספומיצין מעורר בימים אלה תשומת לב מיוחדת לאור העובדה ששיעור העמידות אליו נמוך משמעותית משיעור העמידות לתכשירים אחרים (22).

פוספומיצין פותחה כבר ב-1969 כאנטיביוטיקה בקטריוצידית הפוגעת בשלב הראשון של שלב ייצור דופן התא בציטופלזמה של החיידק על ידי עיכוב אנזימטי. פוספומיצין נמצאה יעילה בפעילות כנגד חיידקים גרם חיוביים (כגון זני אנטרוקוקוס שונים, סטפילוקוקוס אאוראוס וסטפילוקוקוס אפידרמידיס) וגרם שליליים (כגון סלמונלה, שיגלה, E-coli, קלבסיאלה, אנטרובקטר, פרוטאוס ועוד). פוספומיצין נמצאה יעילה כנגד ליסטריה ונאיסריה גונוראה. האנטיביוטיקה אינה יעילה כנגד אנארוביים ופסאודומונס (22).

פוספומיצין נחשבת לאנטיביוטיקה בטוחה עם פרופיל תופעות לוואי מצומצם. עקב השימוש החד פעמי ההיענות לטיפול גבוהה מאד ושיתוף הפעולה של המטופלים מצוין (22). פוספומיצין נחשבת לבטוחה בשימוש גם בהריון ונמצאת בדרגת בטיחות Bי(23). היא אסורה לשימוש במקרים בהם ידוע על רגישות לחומר הפעיל (24). יש להימנע מפוספומיצין אם יש חשש לפיאלונפריטיס שכן היא מותווית לדלקות פשוטות בלבד.

ניטרופורנטואין (מקרודנטין) – ניתן במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום לחמישה ימים. מחקרים מראים שיעור ריפוי של 79-92 אחוז בטיפול של 5-7 ימים (17). בשימוש קצר יותר יש שכיחות רבה יותר של כשל טיפולי. יש להימנע מניטרופרורנטואין בחשד לפיאלונפריטיס או פגיעה בתפקוד הכלייתי.

טרימטופרים סולפאמטוקסזול (רספרים) – כדור משולב (160 ו-800 מ"ג) פעמיים ביום לשלושה ימים. יעילותו גבוהה אולם ישנה כיום עמידות גבוהה לתכשיר ויש להימנע מלתת אותו באזורים בהם העמידות מעל 20 אחוז (18).

טיפול אנטיביוטי קו שני

קו שני של טיפול אנטיביוטי כולל תכשירים ממשפחת הקווינולונים כגון ציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין או אופלוקסצין.

שימוש בתכשירים אלה מומלץ בעיקר במצבים של רגישות המטופל לתרופות קו ראשון או עמידות החיידקים לטיפולים אחרים.

תגובה לטיפול

דלקת פשוטה בדרכי השתן אמורה להגיב לטיפול בתוך 48 שעות מתחילתו. בדרך כלל הצריבה במתן השתן נעלמת כבר תוך מספר שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי (24).

עד להיעלמות הסימנים ניתן להשתמש בטיפול אנלגטי לדרכי השתן כמו פנאזופירידין (סדורל). יש להשתמש בטיפול זה רק עד להשגת הקלה בתסמינים ולא בשימוש ארוך טווח על מנת להימנע ממיסוך התסמינים במקרים של חזרת הדלקת.

הערכת תוצאות טיפול

במקרים בהם התסמינים חלפו תוך זמן סביר מתחילת הטיפול אין צורך בביצוע תרבית שתן חוזרת ווידוא יעילות הטיפול שכן התגובה הקלינית הינה סימן מספק.

אם לא חל שיפור מספק בתסמינים לאחר 48 שעות מתחילת הטיפול יש מקום לבצע תרבית נוספת לאישוש האבחנה והתאמת הטיפול לפי הרגישויות של החיידק בתרבית. אם התסמינים ממשיכים למרות שהטיפול נראה מתאים – יש להפנות את המטופל/ת לייעוץ אורולוגי.

מניעה

טיפול מניעתי נמצא יעיל בהפחתת הסיכון לחזרת דלקת בדרכי השתן בנשים שחוו שתי דלקות במהלך השנה האחרונה. טיפול מניעתי ממושך של 6-12 חודשים מפחית את הסיכון לדלקת חוזרת גם בזמן לקיחתו וגם לאחר הפסקת הטיפול (25).

הטיפול המניעתי באנטיביוטיקה נעשה במספר תכשירים ממשפחת הצפלוספורינים, קווינולונים, ניטרופורנטואין, סולפה ופוספומיצין. אין עדות חותכת ליתרון של תכשיר אחד על רעהו והשיקול צריך לקחת בחשבון את העמידות באזור הטיפול, נוחות השימוש, קלות הטיפול והמחיר.

משך הטיפול המניעתי נקבע על פי חומרת ותדירות הזיהומים. לרוב מתחילים בטיפול של 6 חודשים ולאחריו תקופה של מעקב. במקרים חריפים ניתן להמשיך בטיפול מניעתי גם לשנה (2). יש דיווחים על טיפול מניעתי לשנתיים ועד חמש שנים.

במקרים בהם הזיהומים נוטים לחזור לאחר קיום יחסים, ניתן לטפל בטיפול מניעתי לאחר קיום מגע מיני. בשימוש מסוג זה לא נצפה יתרון על פני טיפול יומי קבוע למעט הפחתה בכמות האנטיביוטיקה הנצרכת (26).

טיפולים נוספים

נטילת תכשירי אוכמניות נמצאה כמפחיתה סיכון לחזרה של דלקות בדרכי השתן (27). יחד עם זאת המינון הדרוש ומשך הטיפול הרצוי אינו ברור עדיין.

בנשים פוסט-מנופאוזליות נמצא ששימוש מקומי בתכשירי אסטרוגן עשויים לעזור בהקטנת הסיכוי לחזרת דלקות בדרכי השתן (28).

סיכום

דלקת בדרכי השתן התחתונות, בין אם פשוטה ובין אם חוזרת הינה מחלה שכיחה ונפוצה בעיקר בנשים. סימניה העיקריים הינם צריבה דחיפות ותכיפות במתן שתן, כאב סופרה פובי ולעיתים המטוריה. דלקת בדרכי השתן התחתונות נגרמת בעיקר על יד חיידק E-coli ובמיעוט המקרים חיידקים אחרים שרובם מגיעים בצורת זיהום עולה ממערכת העיכול.

האבחון מבוסס רובו ככולו על אנמנזה וסקירת תלונות החולה, תוך שימת דגש על שלילת מצבים המחשידים לדלקת מורכבת או דלקת של דרכי השתן העליונות – חום, צמרמורת וכאבים במותניים. עקב שכיחות המחלה ותסמיניה יש לשלול מצבים הידועים כחקיינים של מחלה זו.

לסיפור הקליני כפי שבא לידי ביטוי מהמטופלת ניתן להוסיף בדיקת שתן (סטיק או מיקרוסקופ), כאשר הימצאות עדות לתאי דלקת וניטריטים מחזקים מאד את האבחנה.

תרבית שתן אינה מחויבת במקרים פשוטים. תפקידה העיקרי במצבים בהם האבחנה מוטלת בספק, הטיפול אינו יעיל, יש חשש לעמידות החיידק לאנטיביוטיקה וכן במצבים בהם רוצים לשלול בוודאות דלקת. בדיקות הדמיה נדרשות בעיקר במצבים של דלקות חוזרות או חוסר תגובה הולמת לטיפול וכוללות סונר וטומוגרפיה ממוחשבת.

במקרים בהם מוצאים חיידקים בשתן אצל חולה ללא תסמינים (בקטריאוריה אסימפטומטית) – אין צורך בטיפול, אלא אם המטופלת הרה.

הטיפול בדלקות פשוטות ובדלקות חוזרות של דרכי השתן התחתונות מבוסס על טיפול אנטיביוטי. ישנם מספר תכשירים מומלצים כקו ראשון – פוספומיצין, ניטרופורנטואין ותכשירי סולפה. כשלאחרון התפתחו זנים רבים עם עמידויות. לשני התכשירים הראשונים יעילות גבוהה ופרופיל בטיחות גבוה והמבדיל העיקרי ביניהם הוא אופן הנטילה – בעוד שפוספומיצין ניטל במנה אחת חד פעמית, את הניטרופורנטואין יש ליטול פעמיים עד 3 פעמים ביום למשך לפחות 5 ימים. לאור התוצאות הדומות, השיקול העיקרי בבחירת הטיפול כקן ראשון אמור להיות נוחות המטופל, הסיכוי להשלמת הטיפול, מחיר וזמינות התרופה.

טיפול מניעתי באנטיביוטיקה מומלץ במקרים חוזרים של דלקות בשתן. ניתן להשתמש באותם התכשירים של הטיפול הרגיל ומשך הטיפול המומלץ הינו 6-12 חודשים.

נטילת תכשירים המבוססים על חמוציות הוכחו כמפחיתים סיכויי חזרה אף הם, אולם המינון היעיל טרם נקבע סופית.

דלקות חוזרות בדרכי השתן נפוצות ופוגעות באיכות החיים של מטופלות רבות. כיום עם הימצאות תכשירים יעילים ונוחים לשימוש, ניתן לטפל בהן ללא כל קושי.

מקורות: 

16. Huttner A, Verhaegh EM et al. Nitrofurantoin revisited: a systemic review and meta-analysis of controlled trials. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2456.

17. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:243.

18. Stein GE. Comparison of single dose Fosfomycin and a 7 day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther 1999; 21:1864.

19. Falagas ME, VouloumanouEK et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis. J Antimicrob Chemother 2010; 65:1852.

20. Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A. Effect of 5 day nitrofurantoin versus single dose Fosfomycin of clinical resolution of uncomplicated lower tract infection in women. JAMA 2018; doi:10.1001/jama.2018.3627

21. FalagasMEVouloumanou EKGeorge Samonis et al. Fosfomycin. Clin Microbiol Rev. 2016 Apr;29(2):321-47. doi: 10.1128/CMR.00068-15

21. Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B et al. A review of antibiotic use in pregnancy. PHARMACOTHERAPY 2015; 35(11):1052.

22. Paladin Labs. 2007. Monurol package insert. Paladin Labs, Quebec, Canada

23. Klimberg I, Shockey G et al. Time to symptom relief for uncomplicated urinary tract infection treated with extended release ciprofloxacin. Med Res Opin 2005; 21:1241.

24. Albert X, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women.  Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3): CD001209.

25. Kontiokari T, et al. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001;322(7302):1571

26. Raz R, et al. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993;329(11):753–756.

נושאים קשורים:  הכל על Urinary Tract Infection - UTI,  דלקת בדרכי השתן,  מונורול,  אנטיביוטיקה,  Urinary Tract Infection - UTI