סוף לבדיקות סקר פולשניות בנשים?

במשך עשרות שנים היתה בדיקת משטח צוואר הרחם (Pap smear) הכלי היחיד לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם. אולם עבור נשים רבות, הבדיקה היא חוויה לא נעימה ולעתים אף כואבת. כעת מתרחשת מהפכה בתחום עם הכנסתן של בדיקות חדשות המאפשרות לנשים לבצע את הבדיקה בעצמן, ללא צורך בספקולום ובהליך הרפואי המסורתי.

משטח לאיתור נגיף הפפילומה HPV הוא הליך שנכנס לאחרונה לארץ. בינתיים הוא מוצע למבוטחות קופת החולים מכבי והוא עתיד להיכנס גם לקופת החולים מאוחדת בשנה הקרובה. לאחר ביצוע הבדיקה, אם מזהים את הנגיף במשטח, מבצעים בדיקת פאפ.

על פי כתבה ב"ניו יורק טיימס", החל מהסתיו הקרוב, גם בארה"ב יוכלו נשים להשתמש במטוש פשוט כדי לבצע את הבדיקה. השיטה מציעה אלטרנטיבה להליך שנשים רבות חוששות ממנו ומבטיחה לטפל בפערים בהתפתחות המחלה בין קבוצות אוכלוסיה שונות.

עם התקדמות בהקלה על כאב כתוצאה מהתקן תוך רחמי ותופעות הלוואי של גיל המעבר, חברות שעוסקות בבריאות האישה מתכננות גם ספקולומים נוחים יותר לבדיקות גינקולוגיות. ד"ר ארין קובץ, סגנית מנהל לקשרי קהילה במרכז הסרטן המקיף סילבסטר בפלורידה, שחקרה דגימה עצמית של סרטן צוואר הרחם במשך שני עשורים, תיארה את הבדיקות החדשות כ"מהלך שזמנו הגיע זה מכבר".

סרטן צוואר הרחם – הנתונים

סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בנשים בעולם אחרי סרטן השד, סרטן המעי הגס/ החלחולת וסרטן הריאה, עם למעלה מחצי מיליון מקרים חדשים בכל שנה. קיימים 14 זנים של נגיפי הפפילומה האנושית שמוכרים כגורמי סיכון למחלה. מתוכם, הזנים 16-18 הם שני הזנים המסוכנים ביותר והאחראים לכ-70%-80% מהשינויים הצוואריים הטרום סרטניים.

באגודה למלחמה בסרטן מציינים כי סרטן צוואר הרחם אחראי לכ-10% ממקרי הסרטן החדשים בנשים בישראל. על פי הערכת האגודה, בשנת 2023 אובחנו בישראל כ-1,400 נשים עם מצב טרום סרטני וכ-300 נשים עם סרטן חודרני בצוואר הרחם.

סרטן חודרני בצוואר הרחם שכיח יותר במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית. בישראל סוג סרטן זה אינו נפוץ ושיעורי ההיארעות של המחלה הם נמוכים, כ-260 מקרים בשנה. כ-80 נשים מתות בישראל מדי שנה בשל המחלה.

מנתוני משרד הבריאות המתייחסים לשנת 2016 עולה כי שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל ל-100,000 של סרטן חודרני של צוואר הרחם היו 5.0 בנשים יהודיות, 2.9 בנשים ערביות ו-8.2 בנשים אחרות.

בדיקת פאפ - נוהל סטנדרטי מאז שנות ה-40

בדיקת פאפ שנקראת על שם ממציאה, ד"ר ג'ורג' פפניקולאו, הפכה לנוהל סטנדרטי מאז שנות ה-40 של המאה הקודמת. ד"ר קנודסן מהאגודה האמריקאית לסרטן אמרה כי הכנסת בדיקת הפאפ הפחיתה את התמותה מסרטן צוואר הרחם במאה ה-20 ביותר מ-70%.

במהלך בדיקת פאפ, הרופא לוקח דגימה של תאים מצוואר הרחם, מורח אותה על שקופית ושולח אותה לציטולוג, שמחפש תאים טרום-סרטניים או סרטניים. אם הבדיקה חוזרת חיובית לתאים חריגים והמחלה עדיין בשלביה המוקדמים, ניתן בדרך כלל להסיר את האזור הנגוע ולמנוע את התקדמות המחלה.

בדיקת פאפ במרפאה. אילוסטרציה

בדיקות פאפ ובדיקות HPV יעילות במיוחד במניעת סרטן צוואר הרחם כיוון שהמחלה מתקדמת לאט יחסית לסרטנים אחרים ובדרך כלל לוקח שנים עד שהיא מתקדמת מעבר לשלב הטרום סרטני. למרות יעילותה של הבדיקה, הירידה במקרי המוות מסרטן צוואר הרחם התייצבה רק מאז 2008. בארה"ב, כ-11,500 נשים מאובחנות עם סרטן צוואר הרחם מדי שנה ו-4,000 ימותו ממנו.

בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם כלולה בישראל בסל שירותי הבריאות לנשים בגילים 25-65. עד לאחרונה הבדיקה היתה מבוצעת אחת לשלוש שנים ולאחרונה נעשה שינוי והזכאות לבדיקה היא אחת לחמש שנים. נשים שהן מעל גיל 65 זכאיות לבדיקה חד פעמית אם לא עברו בדיקת HPV או פאפ בעשר השנים האחרונות. את הבדיקה ניתן לבצע בגילים שונים ובתכיפות שונה על פי שיקול דעת רפואי.

עמדת המטופלות

"מאז שנות ה-50, היתה הנחה שכל דבר בגוף שלך, שקשור לבריאות מערכת הפריון, דורש גינקולוג", אומרת וונדי קליין, פרופסור להיסטוריה של הרפואה באוניברסיטת פרדו ומחברת הספר "חשופים: ההיסטוריה הנסתרת של בדיקת האגן". פרופ' קליין מתייחסת לבדיקות העצמיות החדשות של צוואר הרחם ואומרת: "רגע זה הוא תזכורת שלמעשה יש לי סמכות מסוימת על הגוף שלי ואני יכולה לעשות את זה בעצמי".

מחקרים מראים כי נשים רבות נמנעות מביצוע בדיקת פאפ מסיבות פיזיות ורגשיות מורכבות. ד"ר קארן קנודסן, מנכ"לית האגודה האמריקאית לסרטן, מציינת כי "יש נשים החוות מצוקה" בשל פחד, מבוכה או היסטוריה של טראומה מינית.

מחקר שפורסם בכתב העת Heliyon במרץ 2023 מספק תובנות נוספות על חוויות נשים עם בדיקת פאפ ומדגיש את חשיבות פיתוח שיטות סקר חדשות. המחקר, שכותרתו (בתרגום חופשי) "מבדיקת פאפ לטכנולוגיות חדשות: כיצד חוויות נשים מעצבות את עתיד הסריקה לסרטן צוואר הרחם", בחן 18 מחקרים איכותניים שפורסמו בין 2012 ל-2021. החוקרים זיהו ארבע קטגוריות עיקריות של חוויות: פחד ומבוכה - נשים רבות דיווחו על תחושות של חרדה ואי נוחות לפני ובמהלך הבדיקה; כאב ואי-נוחות מהספקולום - במיוחד במהלך הבדיקה, נשים דיווחו על כאב הקשור לשימוש בספקולום; מצוקה מהתוצאות - החרדה סביב קבלת תוצאות הבדיקה היתה גורם משמעותי עבור נשים רבות; ומחסומים בשירותי בריאות - קשיים בגישה לשירותי בריאות ובקבלת טיפול מתאים היוו מכשול נוסף.

ספקולום גינקולוגי. צילום: שאטרסטוק

המחקר מדגיש שני גורמים מרכזיים לקבלת בדיקות בקרב נשים: נוחות הבדיקה וקבלת תוצאות מהירה. ממצאים אלה מצביעים על הצורך בפיתוח שיטות סקר חדשות, כגון בדיקות עצמיות, שיענו על צרכים אלה.

יונת רן, רכזת תחום בריאות האישה בקופת החולים מאוחדת מציינת כי שיעור ההיענות לבדיקת משטח צוואר הרחם באוכלוסיה הכללית בישראל עומד על 53.9%. בגילאים 25-54 השיעור גבוה יותר ועומד על 66.8%. פילוח מגזרי מראה כי בקרב נשים חילוניות שיעור הביצוע עומד על כ-68%, בקרב חרדיות שיעור הביצוע עומד על כ-40% ורק 35.3% מהנשים הערביות עוברות את בדיקת הסקר. כלומר, כשליש מהנשים בגילים הרלוונטיים מוותרות על ביצוע הבדיקה.

מודל חדש של בדיקת איסוף

בדיקה עצמית, מודל חדש לבדיקות סקר ומניעת סרטן צוואר הרחם, תייתר את הצורך בספקולום. במשרד הרופא או בקופת החולים תחדיר הנבדקת מטוש צר, הדומה לזה המשמש בבדיקת קורונה, לעומק של כשמונה ס"מ בנרתיק. לאחר איסוף הדגימה, מעבדה תבדוק אותה לזיהוי זנים של נגיף הפפילומה האנושי (HPV) שעלולים בסבירות גבוהה לגרום לסרטן צוואר הרחם.

בדיקת זו, שכאמור נכנסה לאחרונה לישראל, שונה מבדיקת הפאפ המסורתית בכך שהיא מחפשת ישירות את הנגיף, ולא רק תאים חריגים ולכן יכולה לזהות סיכון לסרטן צוואר הרחם מוקדם יותר מבדיקת פאפ. תוצאה חיובית בבדיקה זו אינה מעידה בהכרח שיש סרטן או אפילו תאים טרום-סרטניים. היא פשוט מצביעה על נוכחות של הנגיף, מה שמחייב מעקב קפדני יותר. השינוי בבדיקה הפך את הטכניקה הזו לאפשרית: מעבדות יכולות כעת לבצע בדיקות באמצעות דגימות שנלקחו מדפנות הנרתיק, ולא מצוואר הרחם עצמו. במחקרים נמצא כי שיטה זו יעילה באותה מידה של בדיקות פאפ מסורתיות במניעת סרטן צוואר הרחם עבור נשים בנות 25 ומעלה.

בחודש מאי האחרון אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) שימוש בכלי עצמי ללקיחת דגימה של שתי יצרניות, Roche ו-BD (Becton, Dickinson and Company). המטופלת לוקחת את הדגימה ומשאירה אותה לרופא או במעבדה, בדומה לבדיקת שתן. אולם, כפי שמדווח ב"ניו יורק טיימס", נציגי החברות אמרו כי המטרה לטווח הארוך היא בדיקת סקר ביתית לסרטן צוואר הרחם, שבה הבדיקה מוזמנת על ידי רופא או קופת חולים, האישה לוקחת דגימה בבית ואז שולחת אותה למעבדה. אם הדגימה תחזור חיובית, הרופא שלה ייעץ לה על הצעדים הבאים.

בעוד שבדיקה כזו בבית זמינה כעת במספר מדינות, השיטה עדיין נמצאת בבדיקת ה-FDA והיא עשויה לקבל אישור עד תחילת השנה הבאה. בכך, תצטרף ארה"ב למדינות כמו אוסטרליה, דנמרק, הולנד ושוודיה, שאימצו בהדרגה ובהצלחה רבה את בדיקת הדגימה העצמית לסקר סרטן צוואר הרחם.

כניסת הבדיקה לישראל

ד"ר עופר דוידי, מנהל תחום בריאות האישה בקופת חולים מאוחדת, מסביר כי הבדיקות העצמיות חדשות בישראל, מבוצעות עד כה רק בקופת החולים מכבי ובראשית 2025 הן תגענה ככל הנראה גם ל"מאוחדת". "הבדיקות העצמיות", אומר ד"ר דוידי, "נוצרו במטרה להנגיש את הבדיקה לנשים שאין ביכולתן להגיע באופן קבוע לרופא, אולם חשוב לציין כי הבדיקה העצמית אינה מחליפה בדיקה המתבצעת על ידי רופא, שיכול לתת אינדיקציות רפואיות ומידע רחב יותר מאשר המידע שנותנת הבדיקה העצמית".

ערכת בדיקת HPV עצמית. אילוסטרציה

לדבריו, בעתיד הקרוב, כאשר מטופלת תגיע למרפאה לבדיקה כלשהי, לרבות בדיקות מעבדה, ובמידה שיתגלה כי לא עברה בדיקות סקר בשלוש שנים האחרונות, האחות תציע לה לבצע גם בדיקת HPV פשוטה, באמצעות מטוש/ מברשת. הבדיקה תתבצע באופן עצמאי לחלוטין. אם תוצאות הבדיקה תהיינה חיוביות לנוכחות של וירוס הפפילומה, המטופלת תופנה להמשך בדיקות נוספות אצל הרופא. הבדיקה העצמית רק מגלה אם הנבדקת חיובית או שלילית לוירוס ולא מעניקה מידע נוסף כגון: האם יש נגעים, באיזה סוג מדובר וכיו"ב".

הדבר הבא: בדיקה עצמית בבית

מומחים בארה"ב מקווים שהבדיקות, שיכוסו על ידי ביטוח ציבורי ופרטי ויסופקו חינם במרפאות רבות הממומנות על ידי הממשלה עבור נשים שאינן מבוטחות, יעזרו להגיע לכשליש מהנשים הזכאיות בארה"ב שאינן עוברות בדיקות סקר באופן סדיר, כולל אלו הנמנעות מבדיקות פאפ בשל אי נוחות. פער שמוערך כסיבה לאלפי מקרי מוות שניתן למנוע מסרטן צוואר הרחם מדי שנה.

לאחרונה העניק ה-FDA מעמד של מכשיר פורץ דרך לערכת הבדיקה של Teal Health, שניתן להשתמש בה בבית בתמיכה של טלרפואה. המטופלת יכולה לקבל הדרכה וייעוץ מרופא או ספק שירותי בריאות אחר באופן מקוון או טלפוני בזמן ביצוע הבדיקה.

חשוב לציין שמעמד "מכשיר פורץ דרך" אינו אישור סופי לשימוש והוא רק מאיץ את תהליך הבדיקה וההערכה של ה-FDA. המכשיר צריך עדיין לעבור את כל הבדיקות הנדרשות ולקבל אישור סופי לפני שיוכל להיות זמין לשימוש הציבור הרחב ולהבטיח שניתן להעביר דגימות למעבדות בבטחה בדואר.

המומחים אומרים כי הם מצפים באופטימיות זהירה לכך שבדיקות סקר רחבות יותר באמצעות לקיחת דגימה עצמית, יחד עם חיסון חזק יותר נגד HPV, יוכלו לקדם את היעד של ארגון הבריאות העולמי למגר את סרטן צוואר הרחם בעתיד הקרוב.