מחקרים

European Association of Urology 2015: קווים מנחים לטיפול בזיהומים אורולוגיים

קו טיפולי ראשון בזיהומים לא מסובכים בדרכי השתן: טיפול אמפירי עם Nitrofurantoin (חמישה ימים), Pivmecillinam (שלושה ימים) או מנה חד פעמית של Fosfomycin Trometamol (מונורול)

14.07.2015, 15:15
הדמיית חיידק אי-קולי (אילוסטרציה)

הקדמה :

זיהומים בדרכי השתן (UTIs) מהווים בעיה בריאותית משמעותית למטופלים ועלות כספית גבוהה לחברה. UTIs הינם הזיהומים הנפוצים ביותר הקשורים למערכת הבריאות (healthcare associated). אי קולי הינו המזהם הנפוץ ב-UTIs לא מסובכים. למעט האי קולי, אנטרובקטריאצה אחרים, אנטרוקוקים ופסאודומונס מהווים גם הם פתוגנים של דרכי השתן. עמידות לאנטיביוטיקה מתפתחת בקצב מטריד עם שיעורי תנגודת ספציפיים למדינות מסויימות וקשורים לשימוש באנטיביוטיקה בהן. אי לכך יש להגביל את השימוש באנטיביוטיקה ובמיוחד פלורוקווינולונים וצפלוספורינים ובמיוחד בזיהומים לא מסובכים ובקטראוריה א-תסמינית.

חלוקה והגדרות :

מסיבות פרקטיות, UTIs וזיהומים בדרכי המין של הגבר מחולקים לפי המיקום העיקרי של התלונות העיקריות וגורמי הסיכון.

בקטראוריה א-תסמינית (ABUי) – ABU מוגדרת כ-2 תרביות שתן חיוביות שנלקחו יותר מ-24 שעות בין אחת לשניה ומכילות למעלה מ-100,000 אורופתוגנים למל מאותו הזן, בחולה ללא תלונות קליניות וללא קשר לנוכחות פיאוריה. ABU איננה נחשבת זיהום אלא קולוניזציה ובמקרים מסויימים בלבד, גורם סיכון. לכן אין לטפל ב-ABU ואין לבצע בדיקות סקר שבשגרה. ישנן אף עדויות ש-ABU בנבדקים עם UTIs יכול אפילו להיות גורם מגן.

פיאוריה – מוגדרת כ-10 ומעלה תאי דם לבנים פר high-power fieldי HPF) (x400 במיקרוסקופ בדגימת שתן מסורכזת או ב מ"מ מעוקב של שתן לא מסורכז. לצורך בדיקה שגרתית ניתן להשתמש בסטיק שתן ותבחין לאסטראז כדוריות דם לבנות, המוגלובין וניטריטים בשתן.

חלוקה של דלקת ערמונית, תסמונת כאב אגן כרוני – מומלץ להשתמש בחלוקה לפי ה-NIDDK/NIH. רק דלקת ערמונית חיידקית חדה וכרונית מסוקרות בקווים מנחים אלו.

דלקת האפידידימיס, דלקת אשך – מרבית המקרים של דלקת האפידידימיס, עם או ללא דלקת האשך עצמו נגרמים מפתוגנים אורינריים. חסימה במוצא השלפוחית ואנומליות אורוגניטליות הם גורמי סיכון. יש לקחת בחשבון פתוגנים כמו קלמידיה טרכומטיס בגברים צעירים.

אבחנה:

UTI (כללי) – אנמנזה, הערכת תלונות, בדיקה פיסיקלית וסטיק שתן מומלצים כחלק מתהליך האבחנה. תרבית שתן מומלצת לכל הסוגים של UTI לפני התחלת טיפול, למעט מקרים ספורדיים של ציסטיטיס לא מסובכת בנשים פרה-מנופאוזליות, בכדי להתאים את הטיפול האנטיביוטי המתאים.

פיילונפריטיס – רמזים לאבחנה כוללים כאב מותן, בחילות והקאות, חום, רגישות בניקוש מותני. יכול להיות מלווה בסימני ציסטיטיס או בהעדרם. לעיתים יש לשלול חסימה בדרכי שתן עליונות או אבן.

אורטריטיס – מאופיינת בכאב במתן שתן והפרשה מוגלתית. אורטריטיס פיוגנית מאובחנת על ידי צביעת גרם של הפרשה אשר מראה יותר מ-5 לויקוציטים ל HPFי (X1000) ובמקרים של גונוראה, גונוקוקים נראים בצביעת גרם כגרם נגטיב דיפלוקוקים. תבחין לויקוציט אסטראז חיובי או יותר מ-10 לויקוציטים ל HPFי (X400) בשתן ראשון הם אבחנתיים.

דלקת ערמונית בקטריאלית – בדרך כלל מלווה בחום, מאובחנת על ידי תלונות סימנים ותרבית שתן חיובית. דלקת ערמונית בקטריאלית כרונית מאופיינת לרב על ידי תלונות חוזרות ו-UTI.

טיפול:

טיפול ב-UTI תלוי במגוון גורמים. יש לשים לב שבדלקת פשוטה של השלפוחית (ציסטיטיס) שהינה ה-UTI הנפוץ ביותר, הטיפול האמפירי קו ראשון הינו פוספומיצין (מונורול) במנה חד פעמית וכן מקרודנטין 5 ימים ופיבמצילינאם 3 ימים.

מצבים מיוחדים:

UTI בהריון – יש לקחת תרבית שתן. יש להשתמש באנטיביוטיקות הבטוחות בהריון בלבד כמו פניצילינים, צפלוספורינים, פוספומיצין, טרימטופרים (לא בטרימסטר ראשון) וסולפונאמידים (לא בטרימסטר שלישי). ניטרופורנטואין איננו מומלץ בשבועות האחרונים להריון בכדי להמנע מהמוליזה במקרה של חסר G6PD בעובר.

UTI בילדים – תקופות הטיפול צריכות להיות ממושכות בין 7-10 ימים. טטרציקלינים ופלורוקוינולונים פחות מומלצים בשל החשש מתופעות לוואי הקשורות בשיניים ובסחוס.

UTI לא מסובך בגברים צעירים – יש לקחת תרבית שתן. אין לטפל יותר משבוע במקרים לא מסובכים. יש לקחת בחשבון שיכול להיות שמדובר בדלקת ערמונית חריפה המצריכה טיפול ממושך יותר.

UTI מסובך בשל הפרעות אורולוגיות – יש לטפל בבעיה הבסיסית. מתי שניתן, הטיפול צריך להיות מוכתב על ידי תוצאות תרבית שתן בכדי להימנע ממתן אנטיביוטיות רחבות טווח ויצירת עמידויות.

אורוספסיס – מטופלים עם UTI מסובך עלולים להידרדר למצב של ספסיס המאופיין בסימנים של תגובה דלקתית סיסטמית וסימנים ראשונים של אי ספיקת מערכות. יש לטפל באנטיביוטיקה רחבה במקביל לתמיכה מצילת חיים בתיאום עם מומחה טיפול נמרץ. יש לנקז כל חסימה בדרכי השתן.

מעקב אחר מטופלים עם UTI:

במקרים של UTI לא מסובך ופיילונפריטיס בנשים הערכת התלונות וסטיק שתן מספיקים. בנשים עם אירועי UTI חוזרים תוך שבועיים, יש לחזור על תרבית שתן ולעיתים להרחיב בירור. במטופלים מבוגרים, UTI חוזרים חשדים מצדיקים הערכה מלאה של דרכי השתן. במטופלים גברים עם UTI יש לבצע הערכה במקרים של מתבגרים, זיהומים חוזרים ובכל המקרים של פיילונפריטיס. המלצות אלו שרירות גם לגבי דלקת ערמונית, אפידידימיטיס ודלקת האשך. בילדים יש לבצע הערכה אורולוגית לאחר 2 אירועים של UTI בבנות ולאחר אירוע ראשון בבנים. ההמלצות כוללות אולטראסאונד של דרכי השתן ולעיתים המשך לציסטוגרפיה.

מניעה של UTI חוזרים:

מניעה כוללת: 1) ייעוץ לגבי שינויי התנהגות והמנעות מגורמי סיכון,  2) אמצעים שאינם אנטי-בקטריאלים, 3) פרופליקסיס אנטביוטי. יש לאתר ולפחית גורמי סיכון אורולוגים. יש לטפל במקרים בהם יש שארית שתן חריגה.

אמצעים שאינם אנטי-בקטריאלים – כוללים תחליפים הורמונליים כגון אסטריאול טופיקלי, בעיקר בנשים פוסטמנופאוזליות (דירוג המלצה C), פרופילקטית אימונואקטיבית כגון OM-89 (דירוג המלצה B), החיסון הוגינלי Urovac ותכשירי פראטנרלי (®StroVac® and SolcoUrovac) דירוג המלצה C. פרוביוטיקה (דירוג המלצה Cי), D mannose – אין כיום המלצה גורפת.

פרופילקסיס אנטיביוטי – יכול להינתן לתקופת ארוכות (3-6 חודשים) פעם ביום, כקורס טיפולי קצר או כמנה בודדת לאחר קיום יחסי מין. דרגת המלצה B. המינונים לנשים עם UTI חוזרים כוללים רספרים 40/200 פעם ביום או 3 פעמים בשבוע, פוספומיצין 3 גרם פעם ב-10 ימים, ובמהלך ההריון כגון צפלקסין 125 מג או 250 מג או צפקלור 250 מג פעם ביום.

אורטריטיס - הקווים המנחים הקיימים תואמים את המלצות ה-CDC מ-2010. כיוון שזיהום בגונוראה מלווה לעיתים במקביל בזיהום בכלמידיה, יש לכלול טיפול נגד כלמידיה. אם הטיפול נכשל, זיהום בטריכומונס וגינליס או מיקופלסמה יכול לבוא בחשבון. מזהמים אלו רגישים לטיפול בשילוב של מטרונידזול (2 גרם חד פעמי) ואריתרומיצין ( 500 מג 4 פעמים ביום למשך שבוע).

דלקת ערמונית חיידקית - ישנה עליה בשכיחות משנית לשימוש עולה בביופסית ערמונית טרנס רקטלית. יש לטפל באנטיביוטיקה פראנטרלית במינון גבוה כמו אמינוגליקוזידים, פניצילינים מסויימים, צפלוספורינים דור 3 עד לירידת החום ומדדי הדלקת. במקרים פחות קשים ניתן לשקול טיפול בפלורוקוינולונים פומית למשך 10-14 ימים. במקרים כרוניים, יש לטפל בפלורוקוינולון או טרימטופרים למשך שבועיים. לאחר סיום הקורס הטיפולי יש להעריך האם יש צורך בהמשך טיפול. במקרים אלו מומלץ לטפל למשך 4-6 שבועות. במקרים של שארית שתן יש לנקז על ידי קטטר. במקרים נדירים של התפתחות אבצס בערמונית יש לנקזו כירורגית.

אפידידימיטיס ודלקת האשך – לפני התחלת טיפול אנטיביוטי יש לקחת משטח אורטרלי ושתן אמצע זרם. טיפול קו ראשון כולל פלורוקוינולונים, בעיקר אלו עם פעילות כנגד כלמידיה טרוכמטיס (אופלוקסצין, לבופלוקסצין), בשל טווח פעילותם הרחב וחדירות טובה לרקמות האורוגניטליות. במקרים של כלמידיה טרכומטיס, הטיפול צריך לכלול בנוסף דוקסילין 200 מג ביום, למשך שבועיים לפחות. אלטרנטיבה נוספת היא מקרולידים. יש לטפל בנוסף בפרטנר ליחסי המין.

טיפול אנטיביוטי פרופליקטי לפני ניתוח אורולוגי – מטרת הטיפול הינה להפחית את כמות החיידקים באיזור הניתוח ובכך למנוע זיהום סימפטומטי. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה בעמידות לאנטיביוטיקה בקרב חיידקי המעיים, בעיקר כנגד פלורוקוינולונים. מומלץ להעריך את הסיכון לפני פרוצדורה כמו למשל ביופסיית ערמונית. תרבית שתן מומלצת לפני כל התערבות אורולוגית בכדי לאתר ABU וזנים חיידקים עמידים.

מקור:
European Association of Urology - Urological Infections

נושאים קשורים:  מחקרים,  הנחיות קליניות,  זיהום בדרכי השתן,  חיידקים,  Nitrofurantoin,  Pivmecillinam,  Fosfomycin Trometamol,  מונורול